Запись на прием (пн-пт 8:00-16:30)
(495) 150-11-22, (484) 399-31-30  

Skype: info-mrrc


Задайте вопрос врачу    

 
 

Рак щитовидной железы

Отделение радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами

Контакты

Заведующий
д.м.н. МЕДВЕДЕВ Виктор Степанович
тел: (484) 399-32-87
(с 10 до 15 часов в рабочие дни)

Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи. Форма железы напоминает бабочку. Щитовидная железа относится к эндокринным железам человека. Основная её функция – выработка гормонов. Гормоны щитовидной железы регулируют скорость основного обмена и опосредованно влияют на работу сердца и нервной системы, температуру тела, белковый, углеводный и жировой обмены.

Щитовидная железа состоит из трех типов клеток:

  • А-клетки или фолликулярные клетки, которые синтезируют тиреоглобулин и гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин).
  • В-клетки (клетки Асканази, Гюртле, онкоциты, оксифильные или большие клетки). Появление оксифилии рассматривают как феномен метаплазии А-клеток, возникающий вследствие хронического воспаления. К третьей группе относят
  • С-клетки или парафолликулярные, синтезирующие кальцитонин.

Рак щитовидной железы

В организме человека постоянно образуются новые клетки, которые замещают старые и поврежденные. Однако иногда процесс деления нарушается, что приводит к появлению опухоли. Рак – это неконтролируемое (патологическое) разрастание клеток в организме. Раковые клетки могут распространяться по организму человека по кровеносным и лимфатическим сосудам – метастазировать. Опухоль может быть доброкачественной: аденома, или злокачественной: рак. Доброкачественные опухоли растут медленно и не метастазируют, а злокачественные бесконтрольно растут и могут метастазировать.

Рак щитовидной железы – один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы, он представляет собой злокачественную опухоль щитовидной железы, которую также называют карциномой щитовидной железы. Заболевание может быть выявлено в любом возрасте – как у детей, так и у взрослых. Большинство случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание приблизительно в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.

Причины

Риск злокачественного новообразования выше у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, у людей старше 40 лет и при наличии в анамнезе радиационного воздействия. Однако в подавляющем проценте случаев никаких специфических причин для возникновения опухолевого процесса выявить не удается.

Симптомы

В большинстве случаев опухолевый процесс протекает абсолютно бессимптомно и выявляется случайно в виде узла в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании, реже – при осмотре врача или самостоятельно. Функция щитовидной железы практически всегда сохранена.
К возможным симптомам рак щитовидной железы можно отнести:

  • появление образования в нижней трети шеи или увеличение лимфатических узлов шеи;
  • изменение голоса, осиплость голоса;
  • появление затруднения дыхания;
  • появление болей в нижней трети шеи или грудной клетке.

Прогноз

Безусловно, любому пациенту страшно услышать диагноз «рак щитовидной железы», однако более 90 % пациентов могут быть полностью вылечены. Прогноз при раке щитовидной железы зависит от многих факторов: гистологической формы и размера опухоли, от того, есть ли распространение рака (метастазы) в лимфатические узлы и различные органы (легкие, печень, головной мозг. Важно отметить, что чем моложе пациент, тем благоприятнее прогноз. После лечения рака щитовидной железы при наличии клинико-лабораторной ремиссии пациенты могут спокойно планировать рождение детей без страха о здоровье будущих малышей.

Очевидно, что успех лечения напрямую зависит от выбора клиники и профессионализма врача. Лечением рака щитовидной железы должны заниматься хирурги-эндокринологи в специализированном медицинском учреждении, где могут быть использованы все современные технологии для диагностики и лечения.

При выборе клиники важно понимать, что лечение рака щитовидной железы – это не только одна консультация и операция. Лечение рака щитовидной железы многоэтапное. Первым этапом лечения является дооперационная подготовка (и грамотная оценка распространенности опухолевого процесса), далее операция, наблюдение в послеоперационном периоде, проведение терапии радиоактивным йодом (при её необходимости) и дальнейшее многолетнее наблюдение. Важно понимать, что хирург, работающий в специализированном центре, ежедневно выполняет операции по поводу рака щитовидной железы, а эндокринолог еженедельно консультирует большое количество пациентов с опухолями щитовидной железы. Их опыт в данной области превышает опыт хирурга общей практики, который в своей ежедневной работе редко оперирует и консультирует пациентов с диагностированным раком щитовидной железы.

Диагностика рака щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы

Наиболее точным методом диагностики узлов щитовидной железы является ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью этого метода можно оценить мельчайшие изменения в структуре щитовидной железы. УЗИ – безопасное исследование, которое можно проводить даже детям и беременным женщинам.

Однако точно определить, является ли узел злокачественным, можно только по результатам тонкоигольной биопсии. Говорить пациенту о наличии рака щитовидной железы только по результату УЗИ – некорректно.

Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ)

Пункция выполняется при обнаружении узла в щитовидной железе, размер которого превышает 10 мм. При меньших размерах узлов ТАБ выполняется при наличии симптомов подозрительных на рак щитовидной железы (решение принимает врач). Биопсия узлов щитовидной железы – безопасное исследование, которое занимает несколько минут и не требует от больного специальной подготовки.

Для выполнения данного обследования используют обычную тонкую иглу, поэтому анестезия не требуются. Биопсию узлов щитовидной железы проводят только под контролем УЗИ.

Биопсия дает ответ на основной вопрос: доброкачественный или злокачественный данный узел.

Исследование гормонов щитовидной железы

В подавляющем количестве случаев злокачественные опухоли щитовидной железы не сопровождаются гормональными нарушениями. Маркеры рака щитовидной железы отсутствуют, исключение составляет медуллярный рак. Эта опухоль возникает из С-клеток вырабатывающих кальцитонин.

Для интерпретации результатов анализов лучше обратиться на прием к специалисту, который оценит и разъяснит вам имеющиеся отклонения от нормы.

Типы рака щитовидной железы

Существуют 4 основных вариантов рака щитовидной железы:

Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80 % от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.

Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15 % от всех случаев рака щитовидной железы. В отличие от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, невозможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев у пациента по данным ТАБ и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20 % случаев может оказаться рак, а в 80 % случаев оказывается фолликулярная аденома – доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» – фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению.

Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе  дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.

Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5-7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения – хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении.

У 20 % больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.

Для исключения наследственной природы заболевания всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на выявление мутации в RET-протоонкогене, локализующемся в 10-й хромосоме, и при её выявлении провести обследования всех близких родственников.

Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1-2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что её клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % – отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы. Однако чаще всего пациенты обращаются к врачу с уже распространенным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею, гортань, мышцы и сосуды шеи, когда выполнение операции уже невозможно. Дополнительными методами лечения анапластической карциномы является лучевая терапия и химиотерапия. Радиоактивный йод для лечения анапластической карциномы не используют.

Классификация рака щитовидной железы (по TNM)

Существует большое количество различных международным систем классификации рака щитовидной железы, однако самой актуальной и наиболее распространенной является международная классификация TNM (2002 года). Где: T (tumor – опухоль) – размер опухоли. N (nodules – лимфоузлы) – информация о наличии поражения лимфоузлов шеи. M (metastasis – метастазы) – данные о наличии метастазов (например, если нет метастазов, то пишут M0, если есть отдаленные метастазы, то пишут M1).

Использование TNM-классификации рака щитовидной железы помогает оценить уровень распространения процесса и планировать дальнейшее лечение.

Стадии рака щитовидной железы и группы риска

Стадия рака и группы риска – эти факторы определяют дальнейшую тактику лечения и наблюдения. Существует четыре стадии рака щитовидной железы: I, II, III и IV. Стадия рака определяется размером первичной опухоли, типом рака щитовидной железы, распространённостью за пределы щитовидной железы и возрастом пациента. Первая и вторая стадии рака относятся к группе низкого риска с хорошим прогнозом выздоровления. Третья и четвертая стадии — к группе среднего и высокого риска с худшим прогнозом выздоровления.
Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы в возрасте до 45 лет существует только две стадии – I и II. Различие между ними только в наличии отдаленных метастазов рака щитовидной железы (в легкие, кости).

Для пациентов старше 45 лет выделяют III и IV стадии.

Пациенты младше 45 лет:

I (1) стадия – опухоль любого размера, при этом она может прорастать в окружающие ткани и в лимфоузлы, но нет отдаленных метастазов.

II (2) стадия – опухоль любого размера, есть отдаленные метастазы (в легкие, кости).

Пациенты 45 лет и старше:

III (3) стадия - опухоль любого размера, есть распространение за пределы щитовидной железы в мышцы, лимфоузлы, однако нет отдаленных метастазов. Либо опухоль в диаметре 4 см и более.

IV (4) стадия – опухоль любого размера, есть отдаленные метастазы в легкие, кости. При выявлении анапластической карциномы в подавляющем количестве случаев выставляют стадию IV.

Также выделяют основные группы риска для пациентов с иагностированным раком щитовидной железы. Под группой риска подразумевают вероятность прогрессирования и возобновления опухолевого процесса после хирургического лечения.

Низкий риск — опухоль небольшого размера, до 3 см, не прорастает капсулу щитовидной железы и окружающие ткани (сосуды, мышцы), отсутствуют местные (на шее) и отдаленные метастазы.

Средний риск – опухоль более 3 см в диаметре, прорастает капсулу щитовидной железы, распространяется в соседние ткани (как правило, в короткие мышцы шеи) и в лимфоузлы шеи.

Высокий риск – рак щитовидной железы агрессивно растет с распространением за пределы щитовидной железы в другие органы (легкие, кости, печень).

Рак щитовидной железы и беременность

При выявлении узла щитовидной железы во время беременности можно выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию. Показанием к пункции является обнаружение узла щитовидной железы, размер которого 1 см или более, или при наличии клинических и ультразвуковых признаков подозрительных на рак. Биопсия безопасна как для матери, так и для ребенка.

Проведение биопсии может быть отложено до конца беременности, но предпочтительнее узнать природу узлового образования во время беременности и правильно спланировать ведение пациентки.

Выявление рака щитовидной железы во время беременности не является прямым показанием к её прерыванию. Пациентке с диагностированной карциномой необходимо обратиться в специализированное лечебное учреждение, где есть опыт ведения данной группы больных, и на приеме у врача обсудить возможность сохранения беременности и тактику ведения пациентки на весь период беременности. Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) относится к медленно прогрессирующим видам рака, а гормональные изменения, которые происходят во время беременности, не могут принципиально повлиять на опухолевый процесс. Нет научных работ, где было бы доказано пагубное влияние дифференцированного рака щитовидной железы на развитие и вынашивание ребенка. А также о наличии отрицательного влияния беременности на прогрессирование рака щитовидной железы и на прогноз для пациентки.

Чаще всего при выявлении рака щитовидной железы оперативное лечение планируют на послеродовой период и лишь в небольшом проценте случаев, при прогрессировании заболевания может быть принято решение о проведении хирургического лечения во время беременности. Операция в этих случаях может быть выполнена во втором триместре беременности (до 24-й недели), когда риск негативного влияния наркоза на плод минимальный. В первом и третьем триместре операции не выполняют.

Лечение

Хирургическое лечение

Первым этапом в лечении рака щитовидной железы является хирургическое лечение. Задача хирурга-эндокринолога – удалить опухоль в максимальном объеме.

Больным проводится тиреоидэктомия – полное удаление щитовидной железы или частичное её удаление. Решение об объёме операции принимает хирург-эндокринолог, в каждой ситуации индивидуально с учетом морфологического варианта карциномы и распространенности опухолевого процесса. Помимо вмешательства на щитовидной железе у ряда больных необходимо выполнить лимфодиссекцию – хирургическое удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в определённой анатомической зоне.

Существует несколько вариантов хирургических операций на щитовидной железе:

  • Гемитиреоидэктомия – удаление половины (одной доли) щитовидной железы.
  • Тиреоидэктомия – полное удаление ткани щитовидной железы.

Тиреоидэктомия – преимущества и недостатки при лечении рака щитовидной железы

Преимущества:

  • При удалении всей ткани щитовидной железы исключается местный рецидив опухоли. После полного удаления ткани щитовидной железы есть возможность проведения радиойодтерапии. Также после проведения тиреоидэктомии, возникает возможность отслеживать уровня тиреоглобулина и антител к тиреглобулину в качестве маркеров рецидива заболевания.

Недостатки:

  • При полном удалении щитовидной железы пациенту требуется в течение всей жизни принимать L-тироксин. Риск повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез выше в сравнении с удалением половины щитовидной железы. Однако в специализированных лечебных центрах этот недостаток нивелируется за счет опыта специалистов.

Видеоассистированные операции на щитовидной железе

Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5-2 см.

Основные преимущества:

  • минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
  • улучшение косметического результата операции, связанного с малой длиной кожного разреза;
  • за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур, как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизма;
  • использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
  • за счёт современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.

К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того, имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.

Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.

Осложнения при хирургическом лечении

Эндокринная хирургия, как и любая другая хирургия, сопряжена с риском возникновения послеоперационных осложнений.

Общехирургические осложнения

Кровотечение. Развитие кровотечения после оперативного вмешательства, которое требует повторной операции, встречается нечасто, примерно в 0,3-1 % среди всех операций на щитовидной железе.

Гематома. Иногда после оперативного вмешательства возникает гематома в области послеоперационной раны.

Воспаление послеоперационной раны – крайне редкое осложнение. Лечится при помощи антибиотиков и специальной обработки раны и соблюдения принципов асептики во время операции.

Специфические осложнения, характерные для хирургии щитовидной железы

Повреждение возвратного гортанного нерва, который проходит позади щитовидной железы, обеспечивающего проведение электрического импульса к голосовым связкам. При нарушении проведения нервного импульса связки могут хуже выполнять свою функцию, и голос у пациента становится тихим и хриплым. Чаще всего изменение голоса носит временный характер и проходит с течением времени. Постоянное изменение голоса возникает не более чем в 1-2 % случаев среди всех операций на щитовидной железе, при условии выполнения её в специализированном центре.

Гипопаратиреоз. Снижение функции околощитовидных желез (паращитовидных желез) отвечающих за регулирование уровня кальция в крови.
После операции на щитовидной железе околощитовидные железы могут хуже выполнять свою основную функцию за счет ухудшения кровоснабжения. При возникновении этого осложнения пациенту назначают препараты кальция и витамина D. В большинстве случаев гипопаратиреоз имеет кратковременный характер.

Как снизить риск возникновения осложнений при операциях на щитовидной железе

Операции по поводу рака щитовидной железы следует планировать только в специализированных центрах, где есть большой опыт хирургического лечения данной патологии, а также все технические возможности для безопасного проведения операций.

Гормональная терапия

Прием тироксина назначают всем пациентам после удаления щитовидной железы. Дозировка тироксина, в первую очередь, зависит от вида рака щитовидной железы, веса и возраста пациента, распространенности опухолевого процесса. При высокодифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном) пациенту назначают супрессивные (высокие) дозы тироксина. При медуллярной или анапластической карциноме препарат назначают в нормально-физиологических дозах.

Супрессивные дозы тироксина позволяют снизить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что очень важно в послеоперационном лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы с целью снижения риска рецидива заболевания. Степень подавления ТТГ, длительность супрессивной терапии определяется врачом в зависимости от стадии опухолевого процесса и наличия или отсутствия клинико-лабораторной ремиссии.

Радиойдтерапия

Больным с дифференцированным раком щитовидной железы (папиллярным и фолликулярным) из групп среднего и высокого риска после удаления щитовидной железы показано проведение радиойодтерапии. Целью данного лечения является аблация (удаление остаточных тканей щитовидной железы), диагностика отдаленных метастазов и непосредственно лечение отдаленных метастазов. По международным стандартам радиойодтерапия должна быть проведена в течение полугода после выполнения операции.

Последующее наблюдение за больными раком щитовидной железы

Иногда после лечения происходит рецидив, и болезнь возвращается даже через несколько десятков лет. Рецидивы бывают:

  • местные – в оставшейся ткани щитовидной железы,
  • регионарные – в лимфатические узлы шеи,
  • отдаленные – в легкие, кости, мозг.

Наиболее часто рецидивы выявляются в течение первых 3-5 лет после лечения, однако они могут возникать и через 20-30 лет.

Для раннего выявления возможного возобновления заболевания за больными должно проводиться длительное наблюдение, включающее в себя правильный подбор гормональной терапии и диагностические мероприятия (УЗИ, рентгенография легких, оценка опухолевых маркеров).