Запись на прием (пн-пт 8:00-16:30)
On-line запись
(495) 150-11-22, (484) 399-31-30  

Skype: info-mrrc


Задайте вопрос врачу    

 
 

Меланома кожи

Радиологическое отделение с группой лучевого и хирургического лечения опухолей костей

Контакты

Заведующая
д.м.н. ГУМЕНЕЦКАЯ Юлия Васильевна
тел: (484) 399-30-07, (484) 399-33-28
е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Меланома кожи – онкологическое заболевание кожных покровов, характеризующееся появлением и ростом на коже новообразования чаще темного цвета, неправильной формы с неровными краями, легко травмируемое, может сопровождаться зудом, реже болезненными ощущениями, на развитых стадиях мокнет, кровоточит, оставляя темные следы на одежде. Отличается способностью быстро, иногда уже на ранних стадиях болезни, метастазировать в лимфатические узлы и другие органы и части тела.

Меланома может появиться на фоне ранее существовавшего дермального невоклеточного невуса – родинки – или развиться de novo, т.е. на ранее неизмененной коже. Источником появления меланом в первом случае могут быть незрелые меланоциты, а во втором – стволовые меланоциты устьев волосяных фолликулов. Остальные же меланоциты кожи, в подавляющем своем числе, присутствуют в ней в соотношении 1 к 40-100 клеткам верхнего слоя кожи – эпидермоцитам. Основная функция нормальных меланоцитов кожи – продукция меланина, который они транспортируют в окружающие клетки кожи, где он накапливается в виде небольших капелек – меланосом. Меланосомы, выстраиваясь в виде экрана над ядрами клеток, поглощают кванты ультрафиолетового спектра солнечного света, обладающие фотохимической активностью, чем защищают генетический аппарат клеток от мутагенных эффектов ультрафиолета. Кроме того, меланин - один из самых сильных антиоксидантов и способен быстро и эффективно связывать свободные радикалы, чем так же защищает структурную целостность и нормальную функцию кожи.

Чем больше меланина в коже, тем лучше кожа защищена от повреждающего действия ультрафиолета. Однако белый цвет кожи – это приспособительная реакция к низкой интенсивности ультрафиолетового излучения в Северных широтах, так как ультрафиолет необходим для образования в ней витамина D. Поэтому в естественных условиях люди с темной кожей не могут жить в северных широтах, страдая от рахита. Обратная сторона медали этого процесса – люди с белой кожей, в естественных условиях, не могут длительное время жить в Южных широта, так как будут страдать от различных воспалительных и опухолевых заболеваний кожи. В условиях современной глобализации возможна компенсация этих явления за счет посещений соляриев людьми с очень темной кожей и приемом лекарственных форм витамина D. Представителям белой расы необходима дополнительная защита кожи и глаз в Южных широтах. Эту функцию выполняют одежда, головные уборы, солнцезащитные очки и кремы. При несоблюдении этих условий резко возрастает риск развития опухолей кожи и, в том числе, меланомы.

Профилактика меланомы кожи

Кожа – самый большой орган человека, её масса достигает 3-3,5 кг. Кроме того, это пограничная ткань, покрывающая и защищающая все органы и системы организма, принимая на себя все неблагоприятные факторы внешней среды. Также это орган выделения и терморегуляции. Человек не может жить без кожи и поэтому она заслуживает к себе внимания, причем совсем небольшого, по сравнению с той ролью, которую она играет в поддержании жизни. Для профилактики развития меланомы и других опухолей кожи достаточно её беречь от чрезмерного воздействия механических и химических травм, неоправданной нагрузке ультрафиолетом и раз в год проходить осмотр у дерматолога или дерматоонколога. Так же надо помнить, что если на коже появилось какое-нибудь образование, которое выросло и продолжает увеличиваться в течение нескольких месяцев – это повод безотлагательно посетить врача.

Факторы риска

Наиболее значимым факторами риска развития меланомы следует признать следующие три:

  • Ультрафиолетовое излучение, особенно в составе солнечного спектра Южных широт, богатого С-диапазоном ультрафиолета.
  • Травма кожи (механическая, химическая, физическая), особенно в области родинок.
  • Генетическая предрасположенность – семейная меланома.

Симптомы

Основным симптомами неблагополучия со стороны пигментного образования кожи, которые человек, при небольшом внимании к себе, может выявить самостоятельно, – это увеличение и изменение цвета ранее существовавшей или появившейся со временем родинки.

В целом появление, рост и эволюционные изменения родинок в течение жизни это нормальное явление. До возраста 35-40 лет родинки могут расти, приподниматься над кожей, менять цвет, чаще в норме с более темного на более светлый или даже исчезать. Однако это всегда происходит медленно, в норме скорость изменений – годы. Если же существовавшая или появившаяся родинка изменяется в течение нескольких месяцев (обычно пациенты отмечают заметные изменения в течение 3-6 месяцев), это повод незамедлительно обратиться к специалисту.

Еще более полно изменения родинок, требующих консультации специалиста, описывает правило ABCD:

  • A – asymmetry. Нарушение симметрии. Обычно нормальные родинки и доброкачественные пигментные образования имеют две или, по крайней мере, одну ось симметрии.
  • B – border. Неровные края образования. Появление неровности, изрезанности, полицикличности границ образования – тревожный симптом.
  • С – colour. Изменения цвета. Любые нарушения пигментации образования – усиление, уменьшения или появление её неоднородности.
  • D – diameter. Увеличение образования.

Наличие одного из этих симптомов повод более внимательно присмотреться к образованию кожи. Наличие нескольких или всех этих симптомов – повод к немедленному обращению к специалисту.
Еще одно явление, на которое необходимо обратить внимание, это зуд в области образования кожи, который может свидетельствовать о его неблагополучии.

Когда обратиться к врачу

Своевременное и раннее обращение к специалисту – это залог успешного лечения любого онкологического заболевания, в том числе и меланомы кожи. На ранних стадиях излечить меланому удается в 90-95 % случаев. Позднее обращение приводит к заметному, а порой значительному снижению шансов на успех лечения этой патологии кожи.

Подготовка к посещению врача и, какие вопросы может задать вам доктор

Конкретизируйте то, что Вас беспокоит. Можно составить список симптомов, которые Вас заставили обратиться для консультации.

Будьте готовы ответить на такие вопросы врача:

  • Как долго существовало пигментное образование кожи, до того как оно стало вас беспокоить или когда оно появилось, или когда вы обратили на него внимание?
  • Как долго вы наблюдаете изменения родинки и в чем они заключаются?
  • Были ли травмы этой области кожи? Как часто и интенсивно подвергались инсоляции – поездки в южные широты, увлечение пляжным отдыхом, посещение солярия?
  • Нет ли легкой травмируемости или признаков кровоточивости?
  • Нет ли в семье родственников, которые болели меланомой кожи.

Диагностика меланомы кожи

Меланома кожи – визуально определяемая опухоль кожи. Поэтому очень важное место занимает осмотр врача-дерматолога или онколога. Но наиболее эффективно такой осмотр могут провести специалисты дерматоонкологических подразделений специализированных медицинских учреждений.

  • Визуальный осмотр такого специалиста и выполняемое им дермоскопическое исследование позволяет установить диагноз в подавляющем числе случаев.
  • Однако в онкологии для подтверждения клинического диагноза, в связи с необходимостью обосновать часто объёмные медицинские вмешательства, требуется его подтверждение морфологическим исследованием, в качестве которых может быть применено цитологическое исследование, или может быть выполнена расширенная биопсия пигментного новообразования в пределах здоровых тканей с гистологическим исследованием.

Стадии меланомы кожи

По рекомендациям действующей Международной классификации болезней – МКБ-10, Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ стадирование меланомы проводится только на основании данных морфологического исследования первичной опухоли, т.е. уже после её удаления. Это не позволяет сразу выбрать оптимальный объём оперативного вмешательства, которое, в этом случае, приходится предварять биопсией образования и только после этого определять объём повторного, уже радикального иссечения ложа опухоли, а также показания к удалению регионарных лимфатических узлов. Тем более ценен первичный осмотр, производимый дерматоонкологом, специализирующимся на лечении меланомы кожи. Его клинический опыт позволяет уже после визуального и дермоскопического осмотра не только диагностировать меланому кожи, но и с достаточной точностью определить стадию заболевания, оценить потенциальные риски регионарного и отдаленного метастазирования, а следовательно, - выбрать оптимальный объём дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

Классификация меланомы осуществляется по системе TNM, разработанной Американским объединенным комитетом по изучению рака.

Система TNM учитывает три основных фактора:

  • Категория T (от англ. tumor - опухоль) описывает прорастание меланомы вглубь кожи и другие факторы. Категория Т и выражается числом от 0 до 4, которое определяет толщину опухоли, то есть ее распространенность в глубину кожи. Кроме этого, рядом с числом может присутствовать буква "a" или "b", которая соответственно показывает отсутствие или наличие изъязвление опухоли.
  • Категория N (от англ. node - узел) описывает распространение опухоли в лимфатические узлы – небольшие скопления клеток лимфатической системы, куда меланома метастазирует в первую очередь. Категория N выражается числом от 0 до 3 в зависимости от распространения клеток меланомы в лимфоузлы или лимфатические протоки, которые соединяют лимфоузлы. Кроме этого, рядом с числом может присутствовать буква "a", "b" или "c".
  • Категория М (от англ. metastasis - метастаз) определяется при распространении (метастазировании) меланомы в отдаленные органы, указывает поражение конкретных органов и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) крови.

Кроме того, параллельно устанавливается, т.н. клиническая стадия – от 0 до IV. Коротко их можно охарактеризовать следующим образом:

  • 0 стадия. Это меланома in situ, т.е. «на месте». Часто разграничить диспластический невоклеточный невус, предраковое состояние, и меланому in situ не всегда возможно.
  • I и II стадии. К ним относятся клинически локализованные стадии меланомы, т.е. без признаков поражения лимфатических узлов и других органов.
  • III стадия. Устанавливается при наличии поражения регионарных лимфатических узлов при отсутствии отдаленных метастазов.
  • IV стадия – наличие отдаленных метастазов.

Лечение

При подтверждении диагноза меланома кожи, лечение проводится в стационарных условиях.

Перед поступлением в стационар необходимо сдать следующие анализы и провести минимально необходимые обследования:

  • Общий развернутый анализ крови.
  • Биохимический анализ крови (Общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, ЩФ, ЛДГ, железо).
  • Общий анализ мочи.
  • ВИЧ, HBsAg, HC, RW.
  • Группа крови и Rh-фактор и группа с фенотипированием.
  • Коагулограмма.
  • Рентгенография органов грудной полости.
  • УЗИ брюшной полости и периферических л/у выше и ниже диафрагмы.
  • ЭКГ; старше 45 лет – ЭхоКГ.
  • Консультация терапевта об отсутствии соматических противопоказаний к оперативному лечению.

При наличии показаний врачом могут быть назначены дополнительные методы обследования, такие как тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ (ТИАБ), цитологическое исследование, биопсия, Холтеровское мониторирование ЭКГ, спиральная компьютерная томография - СКТ, магниторезонансная томография – МРТ и др.

Хирургическое лечение меланом

Основным методом лечения первичной локализованной меланомы кожи, т.е. без признаков регионарных и отдаленных метастазов, является хирургическое иссечение.

В то же время, чтобы установить толщину опухоли и выбрать необходимую ширину иссечения, предлагается сначала проводить расширенную биопсию образования.

Длительный клинический опыт лечения меланомы кожи в МРНЦ, результаты европейских исследований, в том числе недавно завершенного крупного британского исследования, демонстрируют, что данные рекомендации не могут обеспечить 100% локальный контроль, т.е. полностью предупредить развитие рецидивов меланомы в рубце. Несмотря на то, что сообщаемый уровень локальных рецидивов невелик – от 2-5% и до 12-16% при толстых изъязвленных опухолях, их появление в 90% случаев имеет крайне нежелательные последствия. В виду этого, с целью гарантированного предупреждения локальных рецидивов в МРНЦ был разработан и предложен оригинальный метод комбинированного и комплексного лечения недиссеминированной меланомы кожи.

Комбинированная терапия

Локальный контроль заболевания

В 2010 году метод «Комбинированного и комплексного лечения злокачественной меланомы кожи» был зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, как «Новая медицинская технология» и получено разрешение ФС № 2010/371 на его практическое применение.

Суть его заключается в сочетании короткого, в течение 5 дней, но интенсивного предоперационного курса лучевой терапии на область первичной меланомы и её ложа, и последующего широкого иссечения первичной меланомы, без предварительной биопсии образования, которая, по нашему мнению, снижает безопасность хирургического лечения меланомы (увеличивает риски локальных рецидивов и интраоперационного метастазирования).

Цель предоперационного облучения опухоли и её ложа состоит в снижение жизнеспособности и метастатической активности клеток первичной опухоли (девитализации), что значительно уменьшает риски рассеивания жизнеспособных злокачественных клеток во время операции, таким образом, снижая риски рецидива заболевания.

Кроме того, основываясь на 40-летнем опыте лечения меланом в МРНЦ, который подтверждается результатами недавно завершенного британского исследования (J. Kirshner, 2015), мы используем более широкие, примерно на 50%, отступы при хирургическом иссечении первичной меланомы.

Опыт лечения 900 первичных больных меланомой кожи свидетельствует, что такой подход позволяет практически со 100% уверенностью гарантировать локальный контроль данного заболевания.

Регионарный контроль заболевания

Меланома кожи достаточно рано и активно метастазирует и, наиболее часто, первыми метастазами являются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Причем у каждого 4-5-го первичного больного меланомой кожи без клинических и ультразвуковых признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах, уже имеется их субклиническое поражение. Эти микроскопические метастазы являются причиной развития регионарного рецидива заболевания в течение 1-2-х, реже 5 лет после лечения первичной меланомы. Регионарные рецидивы ассоциированы со значительным ухудшением общего прогноза по заболеванию, поэтому своевременное выявление субклинических регионарных метастазов важная задача, решение которой позволяет сразу выбрать адекватный объём лечения и значительно улучшить его результаты.
С целью выявления субклинических регионарных метастазов в Медицинском радиологическом научном центре с 2007 (на постоянной основе с 2010 года), в рамках клинических исследований применяется технология исследования сторожевых лимфатических узлов.

Сторожевой лимфатический – это лимфатический узел, осуществляющий иммунный надзор за определенным участком кожи или слизистой, и в который, поэтому, оттекает наибольшее количество лимфы из этих областей. В связи с этим данный лимфатический узел находится под наибольшим риском метастазирования, если опухоль располагается на «подведомственном» участке кожи.
Радионуклидные технологии, такие как лимфосцинтиграфия, позволяют найти сторожевой лимфатический узел, определить его проекцию и через небольшой разрез на коже выполнить его прицельную биопсию под контролем ручного гамма-детектора одномоментно с иссечением первичной меланомы. Микроскопическое гистологическое исследование удаленного сторожевого лимфатического узла позволяет с высоким уровнем достоверности установить наличие или отсутствие микрометастазов в нем. В случае их обнаружения микрометастазов выполняется терапевтическая лимфаденэктомия регионарного коллектора, где был выявлен пораженный сторожевой лимфатический узел. При отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах хирургический этап лечения меланомы завершается.

Пациентам, у которых на момент выявления меланомы кожи уже есть клинически или УЗИ определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах, рекомендуется выполнить дополнительное обследование, включающее МРТ головного мозга, СКТ органов грудной и брюшной полости, по показаниям – СКТ малого таза. Так как необходимо исключить наличие отдаленных метастазов, нередко уже имеющих место при местно-распространенных меланомах. При отсутствии отдаленных метастазов, проводится терапевтическая лимфаденэктомия одномоментно с широким иссечением первичной опухоли. В варианте комбинированного лечения хирургический этап предваряется с коротким интенсивным курсом предоперационной лучевой терапии на область первичной опухоли и пораженных лимфатических узлов.

Системный контроль заболевания. Адъювантная терапия.

В соответствии с теорией «Прогрессии опухоли» в течение онкологического заболевания выделяют две фазы: локализованную и метастатическую. В локализованную фазу онкологический процесс ограничен первичной опухолью, клетки опухоли еще не приобрели способность образовывать метастатические гнезда в других органах и системах организма. В эту фазу локальные методы лечения, такие как хирургия, лучевая терапия и т.п. могут с большой долей вероятности привести к полному излечению заболевания при адекватном их применении. Переход в метастатическую фазу происходит за счет того, что в опухолях, в отличие от здоровых тканей, нарушен или потерян механизм блокирующий появление клеток с измененной ДНК, т.е. в опухоли постоянно происходит появление клеток с новыми мутациями носителя генетической информации. Подавляющее большинство из них нежизнеспособны и такие клетки быстро погибают. Однако рано или поздно, на фоне патологически высокой скорости деления злокачественных клеток, появляется жизнеспособная мутация опухолевой ДНК, дающая начало новому более агрессивному клону опухолевых клеток, в том числе способных к метастазированию.

При переходе онкологического заболевания в метастатическую фазу локо-регионарные методы лечения уже не могут обеспечить выздоровление больного и, в таких случаях, требуется назначение средств системной терапии.

При этом на момент постановки диагноза невозможно в индивидуальном порядке установить, в какой фазе было выявлено заболевание. Субклинические отдаленные микрометастазы, так же как и субклинические метастазы в регионарные лимфатические узлы, могут уже быть, клинически не проявляя себя и не поддаваясь выявлению неинвазивными методами обследования, в том числе МРТ, СКТ и ПЭТ, являясь причиной прогрессирования заболевания, на фоне вроде бы достигнутого локо-регионарного его контроля. Поэтому для опухолей, и особенно для меланомы кожи, оправдано применение таких терминов, как клинически локализованная меланома кожи, клинически недиссеминированная меланома кожи, которые подчеркивают вероятность наличия скрытой метастатической фазы заболевания.

На практике можно установить лишь статистическую вероятность наличия скрытых метастазов у больных клинически локализованной и клинически недиссемированной формой заболевания. В результате можно определить показания к назначению адъювантной системной терапии, т.е. момент, когда терапевтический выигрыш от её применения начнет превышать риски нежелательных реакций и осложнений такого лечения.

Для клинически локализованной меланомы кожи такие риски, по нашему мнению, становятся уже достаточно высокими при стадии T2bN0M0 (IIA), когда вероятность срытых метастазов достигает уровня 32%, т.е. у каждого третьего такого больного меланомой кожи, после вроде бы успешного хирургического лечения, ожидается рецидив заболевания в виде появления метастазов.

При III стадии меланомы, когда уже есть метастазы в лимфатические узлы, вероятность последующего прогрессирования заболевания достигает 50-80% в зависимости от характеристик первичной опухоли и регионарных метастазов.

У больных меланомой кожи без регионарных метастазов с целью адъювантной терапии применяются препараты интерферона-А. В то же время, у больных с высоким риском также оправдано применение препаратов, рекомендуемых при III стадии заболевания, так как мы, по сути, уже имеем дело со скрытой (субклинической) III стадией, а чем раньше начинается адекватное лечение, тем более оно эффективно. С этой целью в I-й линии мы назначаем дакарбазин, а как препарат II-й линии - фотомустин (Мюстофоран). У больных с III стадией заболевания назначение адъювантной химиотерапии фотомустином, дакарбазином, или дакарбазин содержащими режимами полихимиотерапии и биохимиотерапии является обязательным.

Лечение больных меланомой кожи IV стадии

Терапия диссеминированной меланомы является одной из самых больших проблем лечения этой опухоли. Существующие доступные средства лечения метастатической меланомы, такие как высокодозные режимы интерферонтерапии, различные режимы химиотерапии обладают недостаточной эффективностью, для того что бы излечить больного на данной стадии заболевания.

В то же время в 2014 и 2015 году в России были зарегистрированы новые средства лечения диссеминированной меланомы кожи, показавшие высокую эффективность в борьбе с этой болезнью – ингибиторы мутации гена BRAF. В половине случаев меланом кожи, в их клетках, присутствует мутация гена ответственного за размножение клеток опухоли. Данная мутация приводит к безостановочному делению клеток меланомы. Ингибиторы BRAF, которые блокируют мутировавший ген, результатом чего является обратное развитие опухолевых очагов. Однако данные препараты неэффективны у больных с меланомами без мутации этого гена. Кроме того, эти средства пока еще очень дороги и поэтому малодоступны к широкому их применению. Появились новые препараты таргетной терапии – ингибиторы мутации гена MEK, работающего в одной цепочке с предыдущим генном. Совместное назначение этих двух препаратов пациентам с мутацией гена BRAF увеличивает эффективность лечения на фоне снижения частоты побочных реакций.

В настоящее время появились сообщения о новой, многообещающей группе лекарственных средств, оказавшихся эффективными не только при меланоме кожи, но и при многих других опухолях – ингибиторы PD-1. В общих чертах они блокируют механизмы, с помощью которых опухоль защищается от воздействия иммунной системы человека, убивая нацеленные на нее клетки-киллеры. В результате иммунная система получает возможность уничтожить опухоль уже самостоятельно. Однако эти препараты находятся еще в клинических исследования, предварительные результаты которых очень обнадеживают. Планируема регистрация этих препаратов в России - конец 2016, 2017 гг.

Альтернативные методы лечения

Все методы лечения и лекарственные средства, применяемые в традиционной медицине, предварительно проходят клинические исследования, в которых на основании полученных результатов и статистического анализа оценивается уровень их эффективности и безопасности. Назначая метод лечения или лекарственное средство, в случае такой необходимости, врач сможет дать ответ пациенту о вероятности успеха терапии и её безопасности. В то же время ни один метод и средство нетрадиционного лечения, гомеопатии, а также подавляющее большинство биологически активных добавок не проходили таких клинических испытаний. Поэтому врач не сможет вам дать однозначный ответ о его отношении к нетрадиционным методам лечения, если вы спросите его об этом, просто обоснованных ответов на этот вопрос не существует. И все же, если вы решитесь на самостоятельное применение средств нетрадиционной и народной медицины, по крайне мере спросите своего лечащего врача, не нанесет ли оно вам вреда.